Vacinação Contra a Gripe

Vírus Influenza

A campanha nacional de vacinação contra a gripe se encerra no dia 12 de maio, mas o percentual de vacinados está aquém do esperado.
A vacina contra o vírus influenza é utilizada há mais de 50 anos. No Brasil o Ministério da Saúde disponibiliza a vacina para a população há treze anos. Já são centenas de milhões de vacinas aplicadas em todo o mundo, mais de 80 milhões de pessoas vacinadas contra o influenza A H1N1 nos anos de 2009 e 2010, com mínimos eventos adversos registrados, em sua maioria eventos relacionados a aplicação da vacina, como dor local, vermelhidão no local da injeção ou febre baixa. Ou seja, uma vacina extremamente segura.
A vacina contempla os vírus Influenza A (H1N1 e H3N2) e o Influenza B. Dados americanos dos casos identificados este ano demonstram que em torno de 52% das infecções são por Influenza A (76% H3N2 e 24% H1N1) e 48% por Influenza B. O que confere a vacina uma alta eficácia contra a gripe.
Por que uma intervenção altamente eficaz, segura e gratuita tem tão baixa adesão por parte da população?
Falta de informação, muita informação equivocada a respeito da vacina, crenças em "mitos" da internet, desconfiança sobre a vacina produzida no Brasil, não valorização dos riscos que a infecção pode trazer, são alguns dos motivos levantados por quem defende a não realização da vacina.

Enumero aqui, portanto, alguns motivos para você se vacinar nestes últimos dias de campanha:
1. A gripe diferentemente do resfriado comum pode afetar a traquéias, brônquios ou pulmões, podendo ocasionar infecções graves que podem levar a morte.
2. O vírus influenza é imprevisível, podendo causar doença grave em pessoas saudáveis.
3. A eficácia da vacina é de mais de 95%.
4. A vacina previne internações hospitalares por pneumonia ou complicações em mais de 50-60% dos casos.
5. A vacina previne a transmissão do vírus para outras pessoas susceptíveis.
6. A vacina não causa a gripe. Os vírus componentes na vacina estão inativados.
7. Se você esperar alguém fcar doente para se vacinar, pode ser tarde demais.
8. A vacina do ano passado não previne casos deste ano.
9. Ainda há circulação do vírus H1N1, portanto o risco de infecção por este patógeno é real.
10. A vacina é gratuita.

Vale lembrar que o público alvo da campanha até 12 de maio, são as crianças entre 6 meses e dois anos, a pessoas acima de 60 anos, as populações indígenas, as gestantes e os profissionais de saúde.

Higiene de Mãos

As mãos dos profissionais de saúde são a principal forma de transmissão de infecções nos hospitais. Vejam o vídeo sobre higiene de mãos publicado na revista New England Journal of Medicine de 31 de março de 2011, que aborda este tema.

Ao contrário do que possa se pensar, as bactérias não "voam" de um paciente para outro, ou "caminham" pelo chão, grades das camas, colchões, etc, para causar infecções hospitalares. Essas bactérias são carreadas de paciente para paciente através das mãos das pessoas, familiares ou profissionais. Os microrganismos podem estar colonizando a pele das mãos do indivíduo ou colonizar o ambiente. Superfícies inanimadas podem albergar bactérias por meses e estas podem ser levadas para os pacientes através das mãos dos profissionais ou familiares. Teclados de computadores, telefones celulares, aventais, gravatas, etc. são materiais que já foram identificados como fontes de bactérias. Portanto, sempre que você estiver em contato com uma pessoa doente, ou seja, com maior potencial de adquirir uma infecção, higienize as mãos com frequência. Atualmente nos hospitais - pela facilidade, praticidade, ação bactericida - a recomendação é de higiene das mãos com o álcool, que pode ser na forma de spray, gel ou espuma. No seu dia-a-dia, o álcool em frascos é uma excelente opção para prevenção da transmissão de infecções, especialmente no inverno onde o risco de infecções respiratórias é maior.

O álcool necessita fricção para que tenha ação, então é importante que as mãos sejam esfregadas até que o produto seque. Todas as partes das mãos devem ser higienizadas: dorso, entre os dedos, palmas, polpas digitais, unhas e polegares. Acima, um trecho do vídeo publicado, onde há a demonstração da técnica para a higiene de mãos. Para assistir ao vídeo completo clique aqui.

Você já higienizou suas mãos hoje?

AIDS 30 Anos - Os Primórdios da Epidemia

No ano de 2011 completam-se 30 anos do surgimento da pandemia da AIDS. Vejam o primeiro relato sobre o assunto na imprensa, feito por Harry Nelson, no Los Angeles Times:

Los Angeles Times de 5 Junho de 1981, relatando os primeiros 5 casos da misteriosa pneumonia em homossexuais americanos, causada pelo protozoário Pneumocystis carinii. A publicação do CDC (Center for Disease Control), da mesma data, informa que os casos haviam ocorrido entre outubro de 1980 e maio de 1981.

Hoje sabemos que a síndrome não é exclusiva de grupos de risco, o "Pneumocystis" não é mais "carinii", mas sim "jiroveci" e o patógeno causador da infecção não é um protozoário, mas um fungo.

Grandes avanços em quase 30 anos de epidemia (mais próximos da cura)!

PS. (precioso) recorte original cedido por um paciente (em 1981 eu tinha 9 anos).

Luz Violeta e as Infecções Hospitalares

Interessante o estudo publicado por Mclean, na revista Journal of Hospital Infection, uma das mais respeitadas revistas em infecção hospitalar. Os pesquisadores demonstraram que o uso de luz visível (luz violeta de alta intensidade e espectro estreito) reduziu o número de colônias bacterianas no ambiente hospitalar. Mclean e seus colaboradores detectaram uma especial redução do número de colônias da bactéria Staphylococcus aureus, entre 50-92%. Apesar disto, antes de nos mobilizarmos para adotar esta nova tecnologia em nossos hospitais e até fora destes, devemos fazer algumas ponderações:

1. Há três outros estudos publicados pelos pesquisadores, os dois primeiros em laboratório e este comentado aqui, em quartos de um hospital Escocês. Todos são estudos que geram hipóteses, portanto são necessários mais estudos complementares para demonstrar o real benefício clínico da intervenção utilizada (luz visível).

2. Trata-se de um estudo antes-depois,  o que na hierarquia dos estudos científicos é um desenho metodologicamente inferior, que não garante que o resultado obtido seja devido à intervenção, podendo ter ocorrido por outros fatores (fatores de confusão).

3. Falta um grupo de comparação (grupo controle), o que torna o estudo menos definitivo.

4.  Os autores não descrevem outros co-fatores, ou ações que poderiam impactar na redução da carga bacteriana, independente do uso da luz visível. Como por exemplo: como foi realizada a higienização do ambiente e a própria contribuição dos profissionais e paciente na redução do número de colônias no ambiente? Os pacientes e cuidadores não poderiam ter influenciado o resultado, através da utilização de práticas mais cuidadosas (como higiene de mãos), a medida em que sabiam que o estudo estava sendo realizado (efeito Hawthorne)?

5.  Aguarda-se a replicação deste estudo em outros locais e pacientes e que a luz seja também efetiva em outras bactérias.

6. Não fica evidente o beneficio clínico do estudo. Com a redução da carga bacteriana há a redução da transmissão de infecções hospitalares?  O uso de luz violeta é superior a higienização do ambiente ou pode substituir esta?

Todos estes pontos devem ser abordados em estudos futuros, para que possamos adotar esta medida na prática diária de prevenção de infecções hospitalares.

Uma última pergunta: e nos locais de sombra???

Dr. Patch Adams

O Instituto Gesundheit tem o objetivo de proporcionar um cuidado de saúde holístico. O instituto começou em 1971 com 20 amigos, três dos quais médicos, que mudaram-se para uma casa de seis quartos que chamaram de hospital. O hospital era gratuito e atendia 24 horas por dia, sete dias por semana, todos os tipos de problemas de saúde, do nascimento até a morte. O trabalho não era remunerado e os profissionais tinham outros empregos para se manterem. Este projeto durou 12 anos, até 1983. Em 1998 a Universal Studios lançou o filme "Patch Adams" com Robin Williams baseado no livro Gesundheit, o que tornou o projeto mundialmente conhecido. Apesar de que no filme tenha sido anunciado que o instituto havia construído um hospital, foi somente em 2007, que foi lançada campanha para construção do Centro Clínico e Acadêmico Patch Adams, um hospital escola com 40 leitos para atendimento gratuito de pacientes em Pocahontas na Virgínia. O Hospital tem o objetivo de ser o local onde médicos e enfermeiros tenham tempo para o atendimento e cura de pacientes que queiram ser tratados com dignidade. Patch Adams tem participado de conferências pelo mundo em mais de 65 países em 5 continentes. Vejam a conferência ministrada em 2010 na Mayo Clinics (2010 Transform Symposium), em que ele comenta sobre uma forma de cuidado diferenciada baseada no amor, compaixão, criatividade, brincadeira, intimidade, esperança e pro-atividade. Seu lema é "oferecer o que o paciente precisa". (Vale a pena!!)

Receita para Prescrição de Antibióticos

A Resolução Nº 542 de 19/01/2011, do Conselho Federal de Farmácia, dispõe sobre as atribuições do farmacêutico na dispensação e no controle de antimicrobianos, nos termos da Lei Federal número 3820/1960, da seguinte forma:

"Considerando os termos da II Sessão CCCLXXIX Reunião Plenária do Conselho Federal de Farmácia, Resolve: 

Art. 1º São atribuições privativas do farmacêutico a dispensação e o controle de antimicrobianos. 

Art. 2º A dispensação de medicamentos antimicrobianos, de venda sob prescrição, somente poderá ser efetuada mediante a apresentação pelo paciente/usuário de receituário simples, prescrito em duas vias, sendo a 1ª via retida no estabelecimento farmacêutico e a 2ª via devolvida ao paciente/usuário, atestada, como comprovante do atendimento."

Portanto, receituário simples, prescrito em duas vias, ficando a primeira via retida e a segunda devolvida ao paciente, atestada como comprovante do atendimento.

Vale lembrar que a Resolução inclui qualquer medicamento que contenha antibióticos, inclusive de uso tópico (cremes ou pomadas).

A Colite Associada ao Uso de Antibióticos

A colite pseudomenbranosa é uma infecção intestinal que está associada ao uso de antibióticos. Esta colite (infecção do intestino grosso - cólon) é causada pela bactéria Clostridium difficile (colônias em cultura na foto ao lado). O C. diff é mais comum no ambiente hospitalar, mas também pode ser encontrado na comunidade. A colite (também chamada de colite pseudo-menbranosa, pela formação de pseudo-membranas no intestino) é um dos eventos adversos mais graves e infelizmente comum,  relacionado ao uso de antibióticos.

Recente publicação na revista New England Journal of Medicine, relata o caso de uma mulher de 40 anos que apresentou cólicas intestinais, náuseas, vômitos, diarréia e aumento dos leucócitos (característico da infecção por C. diff). Sendo tratada como uma infecção intestinal banal com ciprofloxacina. Após nove dias da alta da paciente, ela retorna com dor abdominal, náuseas, vômitos e queda da pressão. Investigação mais aprofundada revelou a infecção por C. difficile. Na foto ao lado a demonstração da inflamação na parede do intestino grosso. A paciente foi tratada e, 117 dias (!!!) após a internação, teve alta.

Esta é uma infecção grave, que ocorre com maior frequência em idosos e naqueles com uso prévio de algum (qualquer) antibiótico. Na última década sua incidência dobrou, sendo uma das principais causas de diarréia nos Estados Unidos.

A ciprofloxacina (antibiótico da classe das quinolonas), usada na paciente do caso relatado acima, tem boa eficácia e efeitos adversos toleráveis e tem sido cada vez mais prescrita. Mais recentemente a sua associação com infecções por C. diff e além disso a associação com o desenvolvimento de resistência (C. difficile, MRSA e outras enterobactérias) tem comprometido muito sua utilização.

O tratamento da colite é prolongado e com o uso de antibióticos.
Terapias alternativas como o uso de probióticos e (!!!) transplante de fezes não são recomendadas pela ausência de comprovação em estudos clínicos, embora o transplante de fezes tenha sido realizado com sucesso em casos esporádicos. Estudos mais definitivos sobre a sua utilização estão em andamento. As recorrências da infecção são freqüentes, podendo levar a infecções graves, necessidade de cirurgia para retirada do intestino e até a morte.

Qualquer antibiótico pode atuar como um fator de risco para a colite. O uso de antibióticos altera a flora bacteriana do intestino propiciando um ambiente favorável para o super-crescimento de bactérias oportunistas.

Portanto pense (mais de) duas vezes antes de usar algum antibiótico sem estrita indicação médica. Aquela "simples" norfloxacina (outra quinolona) para uma infecção urinária "banal" pode ser o começo de graves complicações.

Por Que Você Não Precisa de Antibióticos

Há alguns dias atendi a uma paciente sem infecção ativa que havia tomado 10 dias de antibiótico após um procedimento cirúrgico (sem necessidade, mas seguindo a prescrição médica). É comum ouvir relatos como: "estava com dor de garganta e tomei azitromicina", ou tomar conhecimento daquelas prescrições "just in case" para (supostas) infecções urinárias. Ainda, há aqueles pacientes que chegam ao hospital já com bactérias resistentes, pelo uso "caseiro" de antibióticos, que às vezes até são confundidos com anti-inflamatórios. Por isso resolvi enumerar algumas razões pelas quais você não precisa de antibióticos:

1. Porque os antibióticos só servem para tratar infecções bacterianas (infecções por protozoários e poucas infecções fúngicas), não tendo ação contra vírus.
2. Porque eles tem ação contra as bactérias "ruins", mas também contra "as boas". Portanto, seu uso pode ocasionar diarréia ou candidíases vaginais ou orais.
3. Porque eles podem induzir o crescimento de outras bactérias resistentes. Hoje nos Estados Unidos bactérias resistentes são maioria em infecções de pele.
4. Porque você pode passar esta resistência para outras pessoas.
5. Porque próximas infecções ficarão mais difíceis de tratar.
6. Porque eles custam caro.
7. Porque antibióticos não são ansiolíticos.

Os médicos tendem a prescrever antibióticos mesmo sem evidências concretas de infecções bacterianas. Estudo demonstrou que os médicos mantiveram seus pacientes em uso de antibióticos mesmo após o diagnóstico de infecções virais em até 63% dos casos. Portanto, é importante a atitude do paciente de não insistir para uma prescrição de antibióticos. Seja paciente, pergunte se no seu caso não se poderia esperar os resultados dos exames por exemplo.

A resistência bacteriana é uma ameaça e um desafio global. O uso de antibióticos pode ser deletério e estar associado com eventos adversos graves. Numa boa parte das vezes sair do consultório de mãos vazias é o melhor tratamento. Em caso de necessidade de uso do antibiótico, utilize o tratamento por todo o tempo em que foi prescrito.

E não esqueça: azitromicina também é antibiótico!!!

Laptops e o Eritema ab igne

Interessante esta nova apresentação da dermatose, associada aos avanços tecnológicos.

Do latim "ab igne" significa "do fogo". O eritema (com a licença dos dermatologistas) é uma dermatose localizada, causada pela exposição prolongada ao calor (43-47 graus Celsius). Caracteriza-se por uma hiperpigmentação reticular da pele, inicialmente avermelhada, que com a exposição prolongada pode tornar-se azulada ou amarronada.

Há alguns anos os relatos eram de lesões nas costas (de nossos avós), pelo uso de calor (bolsas de água quente) para alívio de dores lombares. Mais recentemente uma nova causa para as lesões tem sido descrita. Em 2004 foi relatado o primeiro caso desta dermatose relacionado ao uso de laptops. Em outubro do ano passado (mas só vi hoje), na revista Pediatrics,  a dermatose foi documentada em uma criança de doze anos (paciente mais jovem já descrito). Hoje são apenas 10 casos no mundo!

Eritema ab igne
na coxa direita

No caso dos laptops a dermatose é localizada nas pernas, por causa do uso destes apoiado às coxas. A lesão, geralmente é assimétrica, devido ao calor emanado pelas baterias, ventilador ou disco rígido, localizados em um dos lados da máquina.

A condição é benigna e geralmente melhora com a suspensão da exposição ao calor.

Mais Sobre o Google "Epidêmico"

Vejam os mesmos gráficos da postagem anterior comparando os dados do Google Flu Trends (em azul) com estatísticas oficiais (em laranja), para África do Sul, Austrália, Alemanha e Japão.

Dados nacionais são experimentais pela ausência de dados oficiais para comparação.

Google "Epidêmico"

Em artigo publicado na revista  Clinical Infectious Disease,  Herman Anthony Carneiro e Eleftherios Mylonakis descreveram a (impressionante) capacidade do Google, em identificar precocemente epidemias ou surtos. Em testes preliminares, a ferramenta Google Trends foi considerada promissora pelo CDC (Center for Disease Control and Prevention). Os autores demonstram que o Google Flu Trends foi capaz de identificar surtos de Gripe em até dez dias antes que as estatísticas oficiais do CDC. Na figura abaixo os dados do Google Trends (azul - buscas pelo termo "Gripe") se correlacionam (muito bem) com os casos de gripe notificados pelo CDC (laranja).

A identificação em tempo real de dados relacionados a epidemias possibilitaria uma ação preventiva precoce no caso de doenças transmissíveis e poderia assegurar acesso ao tratamento, reduzindo o dano que uma epidemia pudesse causar.

Embora muitos pontos ainda devam ser ajustados, especialmente no que se refere a padronização dos termos de busca, além de limitações como a impossibilidade de identificação de pequenos surtos e a necessidade de acesso a rede, o google (epidêmico) parece uma ferramenta única para identificação em tempo-real e rastreamento de epidemias de alta prevalência.

Repelentes no Mercado brasileiro

Mais sobre repelentes disponíveis no mercado brasileiro.

Princípio Ativo	Produto	Concentração	Idade Permitida	Tempo de Ação
DEET	Autan (johnson Ceras) aerosol, loção, spray	6-9%	> 2 anos	Até 2 horas
	OFF (Johnson Ceras) loção, spray	6-9%	> 2 anos	Até 2 horas
	OFF kids (Johnson Ceras) loção	6-9%	> 2 anos	Até 2 horas
	OFF (Johnson Ceras) aerosol	14%	> 12 anos	Até 6 horas
	Super Repelex (Reckitt Benckis) spray, loção	14,5%	> 12 anos	Até 6 horas
	Super Repelex (Reckitt Benckis) aerosol	11,05%	> 12 anos	Até 6 horas
	Super Repelex kids gel (Reckitt Benckis)	7,34%	> 2 anos	Até 4 horas
Icaridina	Exposis adulto (Osler) gel, spray	50%	> 12 anos	Até 5 horas
	Exposis Extreme (Osler) spray	25%	> 10 anos	Até 10 horas
	Exposis infantil (Osler) spray	25%	> 2 anos	Até 10 horas
IR3535	Loção antimosquito (Johnson e Johnson)	-	> 6 meses	Até 5 horas
Óleo de citronela	Citromim spray (Weleda)	1,2%	> 2 anos	Até 2 horas

 Retirado de Stefani GP, da Revista Paulista de Pediatria de 2009.

Repelentes e o DEET

Mosquito da Dengue.

Após a necessidade de recomendação de uso de repelentes para familiares, descrevo aqui o que coloco para os pacientes no consultório.

O DEET (N-Diethyl-meta-toluamida) é o repelente de insetos mais usado no mundo. A recomendação é de uso a uma concentração de pelo menos 30%. Quando utilizado conforme recomendado a probabilidade de toxicidade é muito baixa. Repelentes a base de DEET não devem ser utilizados em crianças com menos de 2 meses, conforme recomendação do CDC (Center for Disease Control).

Para diminuir o risco de toxicidade o CDC recomenda:
1. Evite usar por tempo prolongado ou em uma grande superfície corporal.
2. Não aplique nas mãos das crianças pelo risco de serem levadas à boca.
3. Não aplique em baixo de roupas apertadas como fraldas.
4. Não utilize nos olhos ou mucosas.
5. Não utilize o spray diretamente no rosto, passe nas mãos e após no rosto.
6. Não aplique em cima de feridas.
7. Retire quando chegar em local fechado.
8. Não aplique em cima de material plástico.
9. Guarde em local longe das crianças pois a ingesta do produto pode ser tóxica e até fatal.
10. Em caso de reações alérgicas suspenda o uso (o produto pode raramente causar reações alérgicas).

Apesar do uso em larga escala no mercado americano, a ANVISA, em portaria publicada em dezembro de 2009, não recomenda o uso de concentrações acima de 30% no Brasil. Dessa portaria, concentrações abaixo de 10% não devem ser aplicadas em crianças menores que 6 meses e concentrações de 11 a 30% não devem ser usadas em crianças menores de 12 anos.

No mercado brasileiro, geralmente não há uma descrição da concentração de DEET na maioria dos repelentes. Das principais marcas comercializadas, Off, Autan, Repelex tem menores quantidades (em torno de 6 a 15%) de DEET, concentrações consideradas insuficientes em locais de maior risco e que obriga a necessidade de aplicações mais frequentes, especialmente em temperaturas acima de 30°C (o que é muito pouco prático). O  Exposis possui uma concentração de 50% de DEET. Ainda, o Autan e o Exposis também tem um apresentação sem DEET, mas sim com Icaridina (Beyrepel),  com proteção acima de 8 horas (alta eficácia), em apresentação de uso em adultos e crianças.

Recomenda-se que em caso de uso de algum protetor solar não se use um repelente com DEET, devido a maior absorção pela pele do DEET na presença do protetor solar. Além do DEET poder prejudicar a ação do protetor solar.

Espero que tenha esclarecido algumas dúvidas. Escolha a melhor opção indicada para você.