AIDS 30 Anos - Os Primórdios da Epidemia

No ano de 2011 completam-se 30 anos do surgimento da pandemia da AIDS. Vejam o primeiro relato sobre o assunto na imprensa, feito por Harry Nelson, no Los Angeles Times:

Los Angeles Times de 5 Junho de 1981, relatando os primeiros 5 casos da misteriosa pneumonia em homossexuais americanos, causada pelo protozoário Pneumocystis carinii. A publicação do CDC (Center for Disease Control), da mesma data, informa que os casos haviam ocorrido entre outubro de 1980 e maio de 1981.

Hoje sabemos que a síndrome não é exclusiva de grupos de risco, o "Pneumocystis" não é mais "carinii", mas sim "jiroveci" e o patógeno causador da infecção não é um protozoário, mas um fungo.

Grandes avanços em quase 30 anos de epidemia (mais próximos da cura)!

PS. (precioso) recorte original cedido por um paciente (em 1981 eu tinha 9 anos).

Luz Violeta e as Infecções Hospitalares

Interessante o estudo publicado por Mclean, na revista Journal of Hospital Infection, uma das mais respeitadas revistas em infecção hospitalar. Os pesquisadores demonstraram que o uso de luz visível (luz violeta de alta intensidade e espectro estreito) reduziu o número de colônias bacterianas no ambiente hospitalar. Mclean e seus colaboradores detectaram uma especial redução do número de colônias da bactéria Staphylococcus aureus, entre 50-92%. Apesar disto, antes de nos mobilizarmos para adotar esta nova tecnologia em nossos hospitais e até fora destes, devemos fazer algumas ponderações:

1. Há três outros estudos publicados pelos pesquisadores, os dois primeiros em laboratório e este comentado aqui, em quartos de um hospital Escocês. Todos são estudos que geram hipóteses, portanto são necessários mais estudos complementares para demonstrar o real benefício clínico da intervenção utilizada (luz visível).

2. Trata-se de um estudo antes-depois,  o que na hierarquia dos estudos científicos é um desenho metodologicamente inferior, que não garante que o resultado obtido seja devido à intervenção, podendo ter ocorrido por outros fatores (fatores de confusão).

3. Falta um grupo de comparação (grupo controle), o que torna o estudo menos definitivo.

4.  Os autores não descrevem outros co-fatores, ou ações que poderiam impactar na redução da carga bacteriana, independente do uso da luz visível. Como por exemplo: como foi realizada a higienização do ambiente e a própria contribuição dos profissionais e paciente na redução do número de colônias no ambiente? Os pacientes e cuidadores não poderiam ter influenciado o resultado, através da utilização de práticas mais cuidadosas (como higiene de mãos), a medida em que sabiam que o estudo estava sendo realizado (efeito Hawthorne)?

5.  Aguarda-se a replicação deste estudo em outros locais e pacientes e que a luz seja também efetiva em outras bactérias.

6. Não fica evidente o beneficio clínico do estudo. Com a redução da carga bacteriana há a redução da transmissão de infecções hospitalares?  O uso de luz violeta é superior a higienização do ambiente ou pode substituir esta?

Todos estes pontos devem ser abordados em estudos futuros, para que possamos adotar esta medida na prática diária de prevenção de infecções hospitalares.

Uma última pergunta: e nos locais de sombra???

Dr. Patch Adams

O Instituto Gesundheit tem o objetivo de proporcionar um cuidado de saúde holístico. O instituto começou em 1971 com 20 amigos, três dos quais médicos, que mudaram-se para uma casa de seis quartos que chamaram de hospital. O hospital era gratuito e atendia 24 horas por dia, sete dias por semana, todos os tipos de problemas de saúde, do nascimento até a morte. O trabalho não era remunerado e os profissionais tinham outros empregos para se manterem. Este projeto durou 12 anos, até 1983. Em 1998 a Universal Studios lançou o filme "Patch Adams" com Robin Williams baseado no livro Gesundheit, o que tornou o projeto mundialmente conhecido. Apesar de que no filme tenha sido anunciado que o instituto havia construído um hospital, foi somente em 2007, que foi lançada campanha para construção do Centro Clínico e Acadêmico Patch Adams, um hospital escola com 40 leitos para atendimento gratuito de pacientes em Pocahontas na Virgínia. O Hospital tem o objetivo de ser o local onde médicos e enfermeiros tenham tempo para o atendimento e cura de pacientes que queiram ser tratados com dignidade. Patch Adams tem participado de conferências pelo mundo em mais de 65 países em 5 continentes. Vejam a conferência ministrada em 2010 na Mayo Clinics (2010 Transform Symposium), em que ele comenta sobre uma forma de cuidado diferenciada baseada no amor, compaixão, criatividade, brincadeira, intimidade, esperança e pro-atividade. Seu lema é "oferecer o que o paciente precisa". (Vale a pena!!)

Receita para Prescrição de Antibióticos

A Resolução Nº 542 de 19/01/2011, do Conselho Federal de Farmácia, dispõe sobre as atribuições do farmacêutico na dispensação e no controle de antimicrobianos, nos termos da Lei Federal número 3820/1960, da seguinte forma:

"Considerando os termos da II Sessão CCCLXXIX Reunião Plenária do Conselho Federal de Farmácia, Resolve: 

Art. 1º São atribuições privativas do farmacêutico a dispensação e o controle de antimicrobianos. 

Art. 2º A dispensação de medicamentos antimicrobianos, de venda sob prescrição, somente poderá ser efetuada mediante a apresentação pelo paciente/usuário de receituário simples, prescrito em duas vias, sendo a 1ª via retida no estabelecimento farmacêutico e a 2ª via devolvida ao paciente/usuário, atestada, como comprovante do atendimento."

Portanto, receituário simples, prescrito em duas vias, ficando a primeira via retida e a segunda devolvida ao paciente, atestada como comprovante do atendimento.

Vale lembrar que a Resolução inclui qualquer medicamento que contenha antibióticos, inclusive de uso tópico (cremes ou pomadas).

A Colite Associada ao Uso de Antibióticos

A colite pseudomenbranosa é uma infecção intestinal que está associada ao uso de antibióticos. Esta colite (infecção do intestino grosso - cólon) é causada pela bactéria Clostridium difficile (colônias em cultura na foto ao lado). O C. diff é mais comum no ambiente hospitalar, mas também pode ser encontrado na comunidade. A colite (também chamada de colite pseudo-menbranosa, pela formação de pseudo-membranas no intestino) é um dos eventos adversos mais graves e infelizmente comum,  relacionado ao uso de antibióticos.

Recente publicação na revista New England Journal of Medicine, relata o caso de uma mulher de 40 anos que apresentou cólicas intestinais, náuseas, vômitos, diarréia e aumento dos leucócitos (característico da infecção por C. diff). Sendo tratada como uma infecção intestinal banal com ciprofloxacina. Após nove dias da alta da paciente, ela retorna com dor abdominal, náuseas, vômitos e queda da pressão. Investigação mais aprofundada revelou a infecção por C. difficile. Na foto ao lado a demonstração da inflamação na parede do intestino grosso. A paciente foi tratada e, 117 dias (!!!) após a internação, teve alta.

Esta é uma infecção grave, que ocorre com maior frequência em idosos e naqueles com uso prévio de algum (qualquer) antibiótico. Na última década sua incidência dobrou, sendo uma das principais causas de diarréia nos Estados Unidos.

A ciprofloxacina (antibiótico da classe das quinolonas), usada na paciente do caso relatado acima, tem boa eficácia e efeitos adversos toleráveis e tem sido cada vez mais prescrita. Mais recentemente a sua associação com infecções por C. diff e além disso a associação com o desenvolvimento de resistência (C. difficile, MRSA e outras enterobactérias) tem comprometido muito sua utilização.

O tratamento da colite é prolongado e com o uso de antibióticos.
Terapias alternativas como o uso de probióticos e (!!!) transplante de fezes não são recomendadas pela ausência de comprovação em estudos clínicos, embora o transplante de fezes tenha sido realizado com sucesso em casos esporádicos. Estudos mais definitivos sobre a sua utilização estão em andamento. As recorrências da infecção são freqüentes, podendo levar a infecções graves, necessidade de cirurgia para retirada do intestino e até a morte.

Qualquer antibiótico pode atuar como um fator de risco para a colite. O uso de antibióticos altera a flora bacteriana do intestino propiciando um ambiente favorável para o super-crescimento de bactérias oportunistas.

Portanto pense (mais de) duas vezes antes de usar algum antibiótico sem estrita indicação médica. Aquela "simples" norfloxacina (outra quinolona) para uma infecção urinária "banal" pode ser o começo de graves complicações.

Por Que Você Não Precisa de Antibióticos

Há alguns dias atendi a uma paciente sem infecção ativa que havia tomado 10 dias de antibiótico após um procedimento cirúrgico (sem necessidade, mas seguindo a prescrição médica). É comum ouvir relatos como: "estava com dor de garganta e tomei azitromicina", ou tomar conhecimento daquelas prescrições "just in case" para (supostas) infecções urinárias. Ainda, há aqueles pacientes que chegam ao hospital já com bactérias resistentes, pelo uso "caseiro" de antibióticos, que às vezes até são confundidos com anti-inflamatórios. Por isso resolvi enumerar algumas razões pelas quais você não precisa de antibióticos:

1. Porque os antibióticos só servem para tratar infecções bacterianas (infecções por protozoários e poucas infecções fúngicas), não tendo ação contra vírus.
2. Porque eles tem ação contra as bactérias "ruins", mas também contra "as boas". Portanto, seu uso pode ocasionar diarréia ou candidíases vaginais ou orais.
3. Porque eles podem induzir o crescimento de outras bactérias resistentes. Hoje nos Estados Unidos bactérias resistentes são maioria em infecções de pele.
4. Porque você pode passar esta resistência para outras pessoas.
5. Porque próximas infecções ficarão mais difíceis de tratar.
6. Porque eles custam caro.
7. Porque antibióticos não são ansiolíticos.

Os médicos tendem a prescrever antibióticos mesmo sem evidências concretas de infecções bacterianas. Estudo demonstrou que os médicos mantiveram seus pacientes em uso de antibióticos mesmo após o diagnóstico de infecções virais em até 63% dos casos. Portanto, é importante a atitude do paciente de não insistir para uma prescrição de antibióticos. Seja paciente, pergunte se no seu caso não se poderia esperar os resultados dos exames por exemplo.

A resistência bacteriana é uma ameaça e um desafio global. O uso de antibióticos pode ser deletério e estar associado com eventos adversos graves. Numa boa parte das vezes sair do consultório de mãos vazias é o melhor tratamento. Em caso de necessidade de uso do antibiótico, utilize o tratamento por todo o tempo em que foi prescrito.

E não esqueça: azitromicina também é antibiótico!!!

Laptops e o Eritema ab igne

Interessante esta nova apresentação da dermatose, associada aos avanços tecnológicos.

Do latim "ab igne" significa "do fogo". O eritema (com a licença dos dermatologistas) é uma dermatose localizada, causada pela exposição prolongada ao calor (43-47 graus Celsius). Caracteriza-se por uma hiperpigmentação reticular da pele, inicialmente avermelhada, que com a exposição prolongada pode tornar-se azulada ou amarronada.

Há alguns anos os relatos eram de lesões nas costas (de nossos avós), pelo uso de calor (bolsas de água quente) para alívio de dores lombares. Mais recentemente uma nova causa para as lesões tem sido descrita. Em 2004 foi relatado o primeiro caso desta dermatose relacionado ao uso de laptops. Em outubro do ano passado (mas só vi hoje), na revista Pediatrics,  a dermatose foi documentada em uma criança de doze anos (paciente mais jovem já descrito). Hoje são apenas 10 casos no mundo!

Eritema ab igne
na coxa direita

No caso dos laptops a dermatose é localizada nas pernas, por causa do uso destes apoiado às coxas. A lesão, geralmente é assimétrica, devido ao calor emanado pelas baterias, ventilador ou disco rígido, localizados em um dos lados da máquina.

A condição é benigna e geralmente melhora com a suspensão da exposição ao calor.